Oberlandesgericht Düsseldorf

Urteil

Aktenzeichen: 8 U 116/05

Entscheidung vom 25. Januar 2007

 

Zum Sachverhalt:

Die Kl. wurde am 27. 2. 2002 von dem zwischenzeitlich verstorbenen Bekl. zu 2, dessen Privatpatientin sie war, an der Schilddrüse operiert. Es handelte sich um eine Lobektomie rechts und um eine subtotale Strumektomie links. Nach dem Eingriff zeigte sich eine beidseitige Lähmung der Stimmbandnerven (Recurrensparese). Wegen der damit verbundenen Atemnot erhielt die Kl. am 3. 4. 2002 im Ev. Krankenhaus D. einen Luftröhrenschnitt. Bei diesem Eingriff wurden auch die Stimmbandnerven dargestellt und revidiert. Nachfolgend kam es zu einer Reinnervation auf der rechten Seite, so dass der Luftröhrenschnitt am 20. 6. 2002 verschlossen werden konnte. Zum Zeitpunkte der Untersuchung der Kl. durch den erstinstanzlich gerichtlich beauftragten Sachverständigen am 10. 2. 2005 war eine Recurrensparese nicht mehr feststellbar.

Die Kl. verfolgt mit der Klage Ansprüche auf Zahlung eines Schmerzensgeldes (mindestens 20000 Euro) und auf Ersatz näher dargestellter materieller Schäden i.H. von 5792,50 Euro; ferner hat sie die Feststellung der Verpflichtung der Bekl. zum Ersatz aller weiteren materiellen Schäden begehrt. Sie hat behauptet, die Schädigung der Stimmbandnerven sei auf einen Operationsfehler des ehemaligen Bekl. zu 2 zurückzuführen gewesen; der Verzicht auf eine Darstellung der Nerven sei regelwidrig gewesen. Die Kl. hat ferner behauptet, sie leide unter einer „schädigungsbedingten Stoffwechselstörung“ und müsse deshalb Calcium und Vitamin D substituieren. Dennoch komme es zu erheblichen körperlichen und geistigen Ausfällen. Vor der Operation sei sie zu spät und zudem inhaltlich unzureichend über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden. Die Operation sei ihr als Routineeingriff, bei dem mögliche Risiken praktisch vernachlässigt werden könnten, dargestellt worden. Die Bekl. haben behauptet, die Darstellung der Stimmbandnerven sei angesichts intraoperativ gefundener Gewebeveränderungen nicht möglich gewesen. Schon deshalb stelle der Verzicht auf die Darstellung der Nerven keinen Fehler dar. Im Übrigen sei eine solche Darstellung der Nerven auch sonst keineswegs nach dem Standard in der Chirurgie zu fordern gewesen. Die Aufklärung der Kl. am Vortag der Operation sei in jeder Hinsicht ordnungsgemäß erfolgt. Die Kl. sei in gehöriger Weise über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden. Die Bekl. haben ferner das Vorbringen der Kl. zu den Folgen der Operation bestritten.

Das LG hat nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens die Klage abgewiesen. Es sei offen geblieben, ob eine Darstellung des N. recurrens angesichts der intraoperativen Schwierigkeiten bei der Präparation überhaupt möglich gewesen sei; jedenfalls könne nicht festgestellt werden, dass der Gesundheitsschaden mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die unterlassene Darstellung herbeigeführt worden sei, weil nicht belegt sei, dass eine solche Maßnahme für den Patienten überhaupt vorteilhaft und daher zu fordern sei. Ausweislich des von ihr unterzeichneten Perimed-Bogens sei die Kl. ausreichend und zeitgerecht aufgeklärt worden; angesichts des begründeten Verdachts auf ein malignes Geschehen sei ein Entscheidungskonflikt auch nicht plausibel dargelegt. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Kl., die den Zahlungsantrag, der den materiellen Schaden betrifft, und den Feststellungsantrag erweitert. Sie macht geltend, der gerichtlich beauftragte Sachverständige habe sich nicht hinreichend mit der Auffassung des von ihr beauftragten Gutachters auseinandergesetzt. Auch das LG sei in der Begründung seiner Entscheidung nicht auf die abweichende Ansicht des Privatgutachters eingegangen. Das LG habe zudem die Beweislast für den Kausalitätsnachweis verkannt und habe es fehlerhaft versäumt, ihrem Vorbringen zu den Aufklärungsmängeln nachzugehen. Schließlich habe das LG ihren Vortrag zu dem Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen nicht beachtet. Die mit dem Funktionsverlust verbundene Stoffwechselstörung habe jetzt bei ihr zu einem Grauen Star geführt.

Die Berufung der Kl. hatte keinen Erfolg.

Aus den Gründen:

II. Das LG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Kl. steht aus dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen weder ein Schmerzensgeldanspruch (§§ 31, 89, 823 I, 847 I BGB a.F.) zu, noch ein Anspruch auf Ersatz materieller Schäden (§ 280 I BGB bzw. §§ 31, 89, 823 I BGB). Auch nach der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme lässt sich ein haftungsbegründender Behandlungsfehler nicht feststellen (1.); die durchgeführte Eingriffsaufklärung war ausreichend (2.).

1. Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat (vgl. BGHZ 99, 391 = NJW 1987, 1482 = VersR 1987, 1089; BGH, VersR 1995, 539; st. Rspr.). Dieser Nachweis ist der Kl. auch in zweiter Instanz nicht gelungen. Es besteht kein Anlass, dem Antrag der Kl., ein weiteres Gutachten - eines anderen Sachverständigen einzuholen, zu folgen.

a) Es kann auch nach ergänzender Beweisaufnahme nicht festgestellt werden, dass es zu der beidseitigen Stimmbandlähmung auf Grund eines fehlerhaften intraoperativen Vorgehens des ehemaligen Bekl. zu 2 gekommen ist. Dieser hat zwar bei der von ihm durchgeführten Lobektomie rechts und subtotalen Resektion links die Recurrensnerven nicht dargestellt, wobei dies nach Aussage des Zeugen Dr. M - entgegen der schriftsätzlichen Darstellung der Bekl. - nicht durch die vorgefundenen Verwachsungen im Operationsgebiet begründet war, sondern auf der Tatsache beruhte, dass Prof. Dr. S den Nerv bei derartigen Operationen generell nicht dargestellt hat. Das war aber jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt kein Behandlungsfehler. Wie die Befragung des Sachverständigen Prof. Dr. Z ergeben hat, entsprach das operative Vorgehen des ehemaligen Bekl. zu 2 der so genannten „Chirurgischen Schule“, die jedenfalls bis Mitte der 1990er Jahre überwiegend vertreten wurde. Der Sachverständige hat dem Operationsbericht nichts entnommen, was - auf der Grundlage dieser Schule - auf ein fehlerhaftes Vorgehen hinweist. Zwar hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass ab Mitte der 1990er Jahre ein Paradigmenwechsel stattgefunden hat hin zu einer Operation unter genereller Darstellung des Nervus recurrens. Dies hat auch Eingang in die 1998 veröffentlichten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Therapie der benignen Struma gefunden, in denen es heißt, die Darstellung des N. recurrens „sollte“ immer dann durchgeführt werden, wenn die Präparations- bzw. Resektionsnähe zum möglichen Nervenverlauf eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische und funktionelle Integrität des Nerven bestmöglich zu schonen. Daraus folgt indessen nicht, dass im Zeitpunkt der Operation allein die Darstellung der Recurrensnerven dem zu fordernden ärztlichen Standard entsprach.

Zunächst einmal handelt es sich bei der Leitlinie um eine solche der Entwicklungsstufe 1 (S1-Leitlinie), also lediglich um eine von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft im informellen Konsens erarbeitete Empfehlung (vgl. die methodischen Empfehlungen der AWMF zur Erarbeitung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie [„Leitlinie für Leitlinien“], Stand: Dez. 2004). Diese Empfehlung bezieht sich, worauf der Sachverständige hingewiesen hat, auf den Fall, dass der Operateur die Präparationsebene der vorderen Grenzlamelle, dem zarten bindegeweblichen Häutchen, das die Schilddrüsenloge von den dahinter liegenden Strukturen wie N. recurrens und Nebenschilddrüsen trennt, verlässt. Ein solcher Fall lag hier nach der Darstellung des Operationsberichts schon gar nicht vor: auf der rechten Seite ist der Schilddrüsenlappen schrittweise ausgeschält worden, was nach Prof. Dr. Z grundsätzlich geeignet war, den Nerv zu schonen; auf der linken Seite erfolgte eine subtotale Resektion, bei der der Operateur gar nicht in der Region operiert hat, wo der Nerv normalerweise verläuft.

Hinzu kommt, dass das Vorgehen des ehemaligen Bekl. zu 2 ein - jedenfalls in der Vergangenheit - durchaus anerkanntes Verfahren („Chirurgische Schule“) darstellte und nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Z nicht festgestellt werden kann, dass dieses im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Operation (Februar 2002) nicht mehr dem Stand der Medizin entsprach. Der Zeitpunkt, von dem ab eine bestimmte Behandlungsmaßnahme veraltet und überholt ist, so dass ihre Anwendung nicht mehr dem einzuhaltenden Qualitätsstandard genügt und damit zu einem Behandlungsfehler wird, ist dann gekommen, wenn neue Methoden risikoärmer sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen, in der medizinischen Wissenschaft im wesentlich unumstritten sind und deshalb nur ihre Anwendung von einem sorgfältigen und auf Weiterbildung bedachten Arzt verantwortet werden kann (vgl. BGH, NJW 1988, 763 [764]). Schon die Frage, ob eine Schilddrüsenresektion unter Darstellung des N. recurrens risikoärmer ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten, denn, wie Prof. Dr. Z ausgeführt hat, ist bis heute nicht im Sinne einer Evidenz zweifelsfrei erwiesen, dass ein solches Vorgehen tatsächlich die Rate der Verletzungen signifikant senkt. Nach seiner Darstellung werden noch heute prospektiv-randomisierte Studien zur Nervdarstellung und zum Neuromonitoring durchgeführt. Angesichts dessen ist nicht davon auszugehen, dass die generelle Darstellung des N. recurrens im Jahre 2002 in der medizinischen Wissenschaft im wesentlich unumstritten war; der Sachverständige hat vielmehr erklärt, jedenfalls im Zeitpunkt der Operation habe kein allgemeiner Konsens dahin gehend bestanden, dass der Nerv generell darzustellen ist.

Der Senat hat keine Bedenken, den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Z zu folgen. Dieser verfügt als Leiter einer Fachabteilung für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie und Mitglied des Vorstandes des Schilddrüsenzentrum Köln e.V. über umfassende wissenschaftliche und praktische Erfahrungen zur Beurteilung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes. Dass der Sachverständige - wie die Kl. hat mitteilen lassen - in einem oder mehreren Verfahren von anderen Patienten wegen vermeintlicher Behandlungsfehler in Anspruch genommen wird oder worden ist, ist für sich genommen nicht geeignet, Zweifel an seiner fachlichen Qualifikation zu wecken, zumal nicht einmal mitgeteilt wird, dass die Berechtigung der erhobenen Vorwürfe tatsächlich festgestellt worden ist. In der Sache bestätigt werden die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Z durch das Gutachten des erstinstanzlich beauftragten chirurgischen Sachverständigen Prof. Dr. K, der ebenfalls in der Tatsache der Nichtdarstellung des N. recurrens keinen Behandlungsfehler gesehen hat. Soweit demgegenüber der im Auftrag der Kl. tätig gewordene Gutachter Prof. Dr. W einen Behandlungsfehler mit der Begründung bejaht hat, heutiger Standard in der Schilddrüsenchirurgie sei die Darstellung des N. recurrens, ist dies nicht geeignet, das Ergebnis des chirurgischen Gutachtens in Frage zu stellen. Zum einen kommt es auf den Standard im Zeitpunkt der Operation an, zum anderen kann die Frage nach dem maßgeblichen Standard in der Chirurgie eher von einem Sachverständigen aus diesem Fachgebiet beantwortet werden, zumal in diesem Fall, in dem sich die „Chirurgische Schule“ und die „HNO-Schule“ gegenüber stehen und nicht auszuschließen ist, dass die Aussage des Privatgutachters dadurch beeinflusst ist, dass Prof. Dr. W als Facharzt für HNO-Heilkunde der HNO-Schule näher steht. Auch die von ihm zitierte Literatur belegt nicht, dass in der Chirurgie ein allgemeiner Konsens dahin gehend bestand, dass nur die Darstellung des N. recurrens dem ärztlichen Standard entspricht. Insbesondere die von ihm zitierte Arbeit von Thomusch und Dralle aus dem Jahre 2000 lässt sich hierfür nicht anführen, denn immerhin drei von sieben untersuchten Arbeiten haben einen Vorteil der Nervendarstellung nicht ergeben.

Soweit der erstinstanzlich tätig gewordene Sachverständige Prof. Dr. K einen Behandlungsfehler auf Grund der fehlenden Dokumentation der Schwierigkeiten der Recurrensdarstellung angenommen hat, ist dem nicht zu folgen. Eine eventuell unzureichenden Dokumentation ist kein eigenständiger Haftungsgrund. Abgesehen davon bedurfte es, wie Prof. Dr. Z dargelegt hat, einer Dokumentation auch nicht, wenn der Operateur nach der „Chirurgischen Schule“ vorging und den Recurrensnerv generell nicht darstellte.

b) Soweit die Kl. geltend macht, intraoperativ seien fehlerhaft sämtliche Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) entfernt bzw. verletzt worden, handelt es sich entgegen der Auffassung der Bekl. nicht um unzulässiges neues Vorbringen. Die Kl. hat nämlich bereits in erster Instanz einen Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen („schädigungsbedingte Stoffwechselstörung“) geltend gemacht, ohne dass das LG diesem Vorbringen allerdings nachgegangen ist. Insoweit stellt das nunmehrige Vorbringen lediglich eine Ergänzung und Erläuterung des erstinstanzlichen Vorbringens dar.

In der Sache führt indessen auch dieses Vorbringen nicht zu einer Haftung der Bekl. Auf Grund der sachverständigen Beurteilung durch Prof. Dr. Z kann weder festgestellt werden, dass die Entfernung von zwei Nebenschilddrüsen während des Eingriffs auf einem Behandlungsfehler beruht, noch dass behandlungsfehlerhaft sämtliches Nebenschilddrüsengewebe entfernt worden ist. Wie der Sachverständige ausgeführt hat, ist es zwar wünschenswert, die Nebenschilddrüsen zu erhalten. Dies ist aber insbesondere bei erschwerten Operationsbedingungen, wie sie hier nach der Schilderung des Operationsberichts vorlagen, nicht immer sicher möglich, weil die Nebenschilddrüsen mit der Schilddrüse verbacken sein oder sogar in ihr liegen können. Ein fehlerhaftes Vorgehen des ehemaligen Bekl. zu 2 lässt sich insoweit nicht feststellen. Wie der Zeuge Dr. M bekundet hat, wurden bei den Operationen des Bekl. zu 2 die Nebenschilddrüsen, soweit dies möglich war, normalerweise dargestellt und erhalten. Der Sachverständige hat betont, dass die ungewollte Entfernung von ein oder zwei Nebenschilddrüsen normalerweise auch kein dauerhaftes Problem für den Patienten darstellt, weil sich das verbliebene Nebenschilddrüsengewebe regeneriert und in der Regel eine oder eine halbe erhaltene, gut vaskularisierte Nebenschilddrüse ausreicht, um auf Dauer eine ausreichende Hormonproduktion sicherzustellen.

Der bei der Kl. vorliegende Hypoparathyreoidismus belegt nicht, dass der ehemalige Bekl. zu 2 unbemerkt alle vier Nebenschilddrüsen entfernt hat. Dagegen spricht vielmehr, dass, wie die Kl. mitgeteilt hat, der behandelnde Endokrinologe erklärt habe, es würde nicht genug von dem Nebenschilddrüsenhormon produziert. Wie Prof. Dr. Z dargelegt hat, kann es durch die Präparation zu einer Minderdurchblutung der verbleibenden Nebenschilddrüsen kommen, was dazu führt, dass diese sich nicht anpassen können. Dabei ist nicht einmal gesichert, dass dies eine unmittelbare Folge des Ersteingriffs im Krankenhaus der Bekl. zu 1 ist. Vielmehr hat der Sachverständige in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass die Minderdurchblutung durchaus auch eine Folge des im April 2002 im Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf durchgeführten Revisionseingriffs sein kann.

c) Schließlich war es nicht fehlerhaft, dass der ehemalige Bekl. den Eingriff nicht zunächst auf die rechte Seite beschränkt hat. Auch auf der linken Seite waren knotige Veränderungen gefunden worden und Prof. Dr. Z hat deutlich gemacht, dass es ärztlichem Standard entspricht, bei der Schilddrüsenoperation alles krankhafte Gewebe zu entfernen und nur gesundes Gewebe zu belassen. Dementsprechend heißt es in den Leitlinien ausdrücklich, einseitiges Vorgehen erfordere in der Regel einen normalen oder nicht vorhandenen kontralateralen Schilddrüsenlappen; sofern nicht zweifelsfrei eine einseitige Schilddrüsenerkrankung gesichert sei, solle (außer bei einem Rezidiveingriff, der hier nicht vorlag) der kontralaterale Schilddrüsenlappen mindestens exploriert werden. Hier war jedoch bereits präoperativ auf beiden Seiten ein operationsindiziernder Befund gesichert worden, was im Übrigen auch der von der Kl. beauftragte Gutachter Prof. Dr. W bestätigt hat.

2. Die Bekl. haften der Kl. auch nicht auf Grund einer unzureichenden Eingriffserklärung. Nach der vom Senat durchgeführten Beweisaufnahme steht vielmehr fest, dass die Kl. über den Eingriff und die möglichen Risiken in der gebotenen Art und Weise aufgeklärt worden ist. Der Zeuge Dr. M hatte zwar keine konkrete Erinnerung an das Gespräch mit der Kl., hat aber geschildert, wie er derartige Aufklärungsgespräche unter Verwendung des Perimed-Bogens üblicherweise geführt hat, was - wie Prof. Dr. Z bestätigt hat - eine übliche Aufklärung darstellt und die wesentlichen Risiken umfasst. Auf Grund der handschriftlichen Eintragungen und Markierungen in dem Aufklärungsbogen ist der Senat davon überzeugt, dass - entgegen der Darstellung der Kl. im Rahmen ihrer Anhörung - auch tatsächlich über die Risiken des Eingriffs mit der Patientin gesprochen wurde. Davon, dass diese Risiken dabei heruntergespielt wurden, kann nicht ausgegangen werden; nach der Aussage des Zeugen Dr. M hat dieser der Patientin lediglich gesagt, dass - was sicherlich zutreffend ist - das Eintreten der aufgezählten Risiken nicht die Regel ist, dass die Risiken aber eintreten können.

Darüber, ob die Operation mit oder ohne Darstellung des N. recurrens erfolgt, musste mit der Kl. im Rahmen der Risikoaufklärung nicht gesprochen werden. Mit der Aufklärung soll dem Patienten kein medizinisches Detailwissen vermittelt werden, sondern ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, wobei sich der Arzt in der Regel mit einer Aufklärung im Großen und Ganzen begnügen und Näheres entsprechend der Fragestellung des Patienten überlassen kann. Die Darstellung oder Nichtdarstellung des N. recurrens betrifft auch nicht etwa verschiedene Behandlungsalternativen, sondern lediglich die operationstechnische Seite des Eingriffs. Hier hat der Arzt nach eigenen Erfahrungen und Fertigkeiten zu entscheiden. Das Gleiche gilt hinsichtlich der Frage einer Beschränkung des Eingriffs zunächst auf eine Seite, denn dies stellte in der gegebenen Situation - wie auch der Sachverständige Prof. Dr. Z bestätigt hat - keine echte Behandlungsalternative dar.