Oberlandesgericht Köln

Urteil

Aktenzeichen: 27 U 169/89

Entscheidung vom 30. Mai 1990

Zum Sachverhalt:

Der am 24. 11. 1985 geborene Kl. wurde am Samstag, dem 25. 4. 1987, gegen 15.30 Uhr im Krankenhaus der Bekl. zur stationären Behandlung aufgenommen. Nach dem Aufnahmebefund war er in generalisiert tonisch-klonisch krampfendem Zustand, rechts betont. Seine Augen waren verdreht, es zeigte sich eine Lippenzyanose mit Schaum vor dem Mund. Die Pupillen waren eng. Die Temperatur betrug 39 Grad Celsius rektal gemessen. Die Herztöne waren rein, die Herzaktion tachycard. Der Krampfanfall wurde mit Diazepam und Luminal therapiert, das Fieber wurde mit Wadenwickeln und Parazetamol bekämpft. Zu diagnostischen Zwecken wurden Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte, Nieren-Retentionswerte und Blutgaswerte bestimmt. Nach einer ruhigen Nacht erlitt der Kl. am 26. 4. gegen 7.00 Uhr erneut einen Krampfanfall, die zwischenzeitlich gefallene Temperatur stieg auf über 39 Grad Celsius an. Es wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt. Die Untersuchung des Liquors erbrachte den Nachweis von 72/3 weißen Blutkörperchen, so dass eine bakterielle Meningitis auszuschließen war. Die Medikation wurde unverändert fortgesetzt. Am 27. 4. wurden weiterhin Krampfanfälle und Fieberschübe beobachtet. Es wurde ein EEG abgeleitet, ferner wurde eine antibiotische Behandlung mit Fortum begonnen. Am 28. 4. wurde von ortsansässigen niedergelassenen Fachärzten für Radiologie ein cranielles Computertomogramm (CT) erstellt, das nach Ansicht der Radiologen „im Zusammenhang mit den klinischen Befunden mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine herdförmige Encephalitis" schließen ließ. Im Anschluß an diesen Befund wurde dem Kl. zur Bekämpfung der Hirnentzündung Aciclovir (Zovirax) verabreicht, und zwar dreimal 60 mg/täglich. Am 29. 4. 1987 wurde der weiterhin fiebernde Kl. auf Veranlassung seiner Mutter in die Universitätsklinik E. verlegt. Er wurde dort u. a. weiter mit Fortum und Aciclovir behandelt. Die veranlaßte serologische Untersuchung ergab später den sicheren Befund einer Herpes-Virus-Encephalitis. Am 11. 6. 1987 wurde der Kl. nach Hause entlassen. Er leidet seither unter einer Hemiparese rechts. Über den genauen Umfang und die Folgen der Erkrankung streiten die Parteien. Der Kl. führt die von ihm behaupteten körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen auf zu späten Einsatz von Aciclovir zur Bekämpfung der Herpes-Encephalitis zurück. Er verlangt deshalb Schadensersatz. Er hat behauptet, Aciclovir hätte bereits bei Verdacht auf Vorliegen von Herpes-Encephalitis verabreicht werden müssen. Dieser Verdacht habe sich bereits am Aufnahmetag, jedenfalls aber am darauffolgenden Behandlungstag ergeben. Darüber hinaus seien notwendige diagnostische Maßnahmen (EEG und CT) zu spät ergriffen worden. Die EEG-Ableitung und das CT hätten sofort veranlaßt werden müssen. Aus den Befunden hätte sich dann das Vorliegen der Encephalitis ergeben. Den Ärzten der Bekl. seien schwere Behandlungsfehler anzulasten, so dass die Bekl. beweisen müsse, dass die Gesundheitsschäden auch bei rechtzeitigem Einsatz von Aciclovir nicht zu vermeiden gewesen wären.

Das LG hat der Feststellungsklage stattgegeben und den Schmerzensgeldanspruch dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Die Berufung der Bekl. hatte keinen Erfolg.

Aus den Gründen:

Dem Kl. steht ein Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld gem. §§ 823 I, 847, 831, 30, 31 BGB gegen die Bekl. zu. Die Einstandspflicht der Bekl. für die materiellen Schäden beruht auf schuldhafter Vertragsverletzung in Verbindung mit §§ 278, 30, 31 BGB und auf unerlaubter Handlung.

I. Den Ärzten der Bekl. sind anläßlich der stationären Behandlung des Kl. Fehler im diagnostischen und therapeutischen Bereich vorzuwerfen.

1. Als der Kl. am Sonntagmorgen erneut einen Krampfanfall mit Halbseitenbetonung erlitt, war die nach dem Aufnahmebefund getroffene Verdachtsdiagnose Fieberkrampf als alleinige Ursache ausgeschlossen. Differentialdiagnostisch war spätestens nunmehr an eine eitrige Meningitis und eine Encephalitis zu denken. Das hat der Sachverständige Prof. Dr. L überzeugend dargelegt. Dessen Meinung wird auch von Dr. X, der an diesem Tage als einer von zwei leitenden Ärzten der Kinderabteilung den Kl. mitbehandelte, geteilt. Er hat die Lumbalpunktion veranlaßt, um anhand einer Liquoruntersuchung festzustellen, ob eine bakterielle Entzündung (Meningitis) vorläge. Nach seinen Erklärungen vor dem Senat hat er ferner den Verdacht einer Encephalitis gehegt. Bei dieser Sachlage durfte man sich nicht darauf beschränken, den Kl., abgesehen von einer Untersuchung des Augenhintergrunds, zunächst nur weiter zu beobachten. Da die Liquoruntersuchung keinen Hinweis auf ein akutes bakteriell-entzündliches Geschehen erbracht hatte, mußte dem Encephalitisverdacht weiter nachgegangen werden. Zur weiteren Abklärung waren eine EEG-Ableitung und ein CT zu fertigen, wobei dem CT insofern der Vorrang zu geben war, als dieses zugleich für den Ausschluß anderer behandlungsbedürftiger Behandlungen (intercranielle Blutung, Hirnabszeß) dienlich war, wie der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten vom 25. 4. 1989 ausgeführt hat.

Das Ergebnis der Liquoruntersuchung bot im übrigen auch deshalb Veranlassung zu den weiteren diagnostischen Maßnahmen, weil die Zahl der weißen Blutkörperchen im Liquor mit 72/3 unnormal hoch war und auf eine mögliche Encephalitis hindeutete, es sei denn, sie beruhte auf einer Beimengung von artifiziellem Blut, was abzuklären gewesen wäre. Dabei ist es unerheblich, ob eine weitere Lumbalpunktion am Widerstand der Angehörigen des Kl. scheiterte, wie die Bekl. behauptet. Auch ohne weitere Abklärung bot sich bei diesem Befund zumindest ein Hinweis, der geeignet war, die ohnehin gegebene Verdachtsdiagnose zu stützen. Die aus medizinischer Sicht unvernünftige Ablehnung einer bestimmten Maßnahme darf den Arzt nicht dazu veranlassen, andere Maßnahmen ebenfalls zu unterlassen. Im Gegenteil ergibt sich dann die Notwendigkeit zur Durchführung der anderen Maßnahmen umso dringlicher.

Dass der zweite Behandlungstag auf einen Sonntag fiel und der Klinikbetrieb deshalb möglicherweise etwas eingeschränkt lief, entlastet die Behandlungsseite nicht. Der EEG-Befund hätte erhoben werden können. Das hat Dr. X vor dem Senat eingeräumt. Um einen CT-Befund, der mangels Vorhandensein des nötigen technischen Geräts in der Klinik der Bekl. nicht erhoben werden konnte, hätte eine andere Klinik (etwa die städtische Klinik in D.) gebeten werden können. Notfalls hätte der Kl. überhaupt in eine andere, besser ausgestattete Klinik verlegt werden müssen. Das klinische Bild (herdförmige Krampfanfälle, rezidivierende Fieberschübe) und die erhobenen Befunde ließen es jedenfalls nicht zu, auf wichtige diagnostische Maßnahmen zu verzichten, weil es am nötigen Gerät fehlte.

Die dargelegten diagnostischen Maßnahmen wären nach Auffassung des Sachverständigen nur verzichtbar gewesen, wenn sich die behandelnden Ärzte entschlossen hätten, aufgrund der bloßen Verdachtsdiagnose bereits am Sonntag mit Aciclovir zu therapieren. Das ist indessen nicht geschehen.

2. Den behandelnden Ärzten sind auch am folgenden dritten Behandlungstag Fehler unterlaufen. Die EEG-Befundung ist unrichtig. Das EEG zeigt nämlich Veränderungen, die - wie der Sachverständige ausgeführt hat - zwar nicht spezifisch für eine Herpes-Encephalitis sind, die aber bei einer Herpes-Encephalitis im Kleinkindalter typischerweise vorkommen. „Die rhythmische, über den Schläfenlappen des Gehirns betont auftretende Verlangsamung muß an Herpes-Encephalitis denken lassen“ (vgl. Gutachten Prof. L).

Entgegen der Berufungsbegründung war dieser Befund nicht erst ex post bei Kenntnis des späteren Krankheitsverlaufs zu erkennen. Dr. X hat vor dem Senat auf Vorhalt erklärt, es sei richtig, dass das EEG den Herpes-Encephalitis-Verdacht stütze und der dokumentierte in Worten formulierte Befund insoweit falsch sei. Er habe sich seinerzeit das EEG nicht selbst angesehen.

Zudem ist auch an diesem Tag die unverändert erforderliche CT-Untersuchung unterblieben. Die weiterhin auftretenden fokalen Krampfanfälle und die rezidivierenden Fieberschübe duldeten kein weiteres Zuwarten, bis die Untersuchung am nächsten Tag bei dem niedergelassenen Radiologen durchgeführt werden konnte. Die Bekl. hat nicht dargetan, dass die Untersuchung anderweitig nicht durchführbar gewesen wäre.

3. In therapeutischer Hinsicht ist der Behandlungsseite ein zu später Einsatz von Aciclovir zur Bekämpfung der Herpes-Encephalitis vorzuwerfen, was wesentlich auf der ungenügenden und fehlerhaften Diagnostik beruht.

Im Behandlungszeitpunkt war der Einsatz von Aciclovir gegen Herpes-Encephalitis eine klinisch gängige Praxis. Die Wirksamkeit des Mittels war aufgrund von Studien an großen Patientenzahlen (Sköldenberg, erschienen 1984; Witley, erschienen 1986, und Prange, erschienen 1985) belegt. Auch in dem Standardwerk „Therapie der Krankheiten des Kindesalters“, 3. Aufl. (1985), ist angegeben, dass die Behandlung der Herpes-Encephalitis mit Aciclovir über das Versuchsstadium hinaus sei und sich als wirksam erwiesen habe, dieses Mittel heute zur Verfügung stehe, wobei allerdings einleitend darauf hingewiesen ist, die Behandlung sei in Einzelfällen versucht worden.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist der Einsatz dieses Mittels bereits bei zureichendem Verdacht auf die Erkrankung indiziert. Das hat zum einen seinen Grund darin, dass der Herpesvirus nur serologisch sicher festgestellt werden kann, dies aber wiederum soviel Zeit in Anspruch nimmt, dass die Therapie zu spät käme, wenn der serologische Befund abgewartet werden würde. Zum anderen birgt ein frühzeitiger, im Ergebnis nicht indizierter Einsatz des Mittels keine wesentlichen Gefahren. Relevante Nebenwirkungen kommen bei intakter Nierenfunktion, die beim Kl. vorhanden war, praktisch nicht vor. Es besteht allein die theoretische Möglichkeit, der Entwicklung von Virusstämmen, die gegen das Medikament Resistenzen entwickeln können.

Die Bekl. bestreitet im Grundsatz auch nicht, dass Aciclovir schon bei Herpes-Encephalitis-Verdacht einzusetzen ist. Ihre Ärzte haben nach Vorliegen des CT, das „im Zusammenhang mit den klinischen Befunden mit hoher Wahrscheinlichkeit eine herdförmige Encephalitis" ergab (so der radiologische Befund vom 28. 4. 1987), ebenfalls Aciclovir verabreicht. Dabei kommt es nicht darauf an, dass Aciclovir im Sinne der Vorschriften des Arzneimittelgesetzes noch nicht als Medikament gegen diese Erkrankung zugelassen war. Der Kl. weist mit Recht darauf hin, dass das Arzneimittelgesetz nicht die therapeutische Freiheit des Arztes einschränkt, d. h. es verbietet ihm nicht, ein Medikament, das gegen bestimmte Erkrankungen „auf dem Markt“ ist, auch gegen eine andere Erkrankung einzusetzen, wenn dies medizinisch geboten ist. Letzteres ist jedenfalls dann der Fall, wenn es medizinisch wissenschaftlich erprobt ist und die Nebenwirkungen bekannt sind, was hier der Fall war.

Entscheidend ist nach allem, wann konkret der Zeitpunkt zum Einsatz von Aciclovir gekommen war. Der Sachverständige L hat die Auffassung vertreten, jedenfalls nach Vorliegen des EEG-Befunds am 27. 4. habe sich ein zureichender Verdacht für den Einsatz des Mittels ergeben. Das überzeugt. Der Befund ergibt Veränderungen, die typischerweise bei einer Herpes-Encephalitis im Kindesalter vorkommen, die klinischen Befunde standen damit im Einklang. Unter diesen Umständen war eine weitere Absicherung der Diagnose im Hinblick auf die relative Ungefährlichkeit des einzusetzenden Mittels unnötig.

Selbst wenn man aber der Bekl. folgt und eine weitere Absicherung der Diagnose mittels CT für erforderlich hält, ergibt sich nichts anderes. Ein sofort anzufertigendes CT hätte entweder die Veränderungen im Hirn bestätigt und dann selbstverständlich den unverzüglichen Einsatz des Mittels zur Folge haben müssen, oder es hätten sich keine Veränderungen gezeigt, was aber auch

zur Annahme von Herpes-Encephalitis geführt hätte, denn es ist für diese Erkrankung gerade charakteristisch, dass sich die EEG-Veränderungen bereits in der Frühphase zeigen, während das CT noch bis zum dritten Tage nach Manifestwerden der neurologischen Herdsymptome normal sein kann, wie der Sachverständige unter Bezugnahme auf die Studie von Prange dargelegt hat.

Ob der Einsatz des Mittels darüber hinaus bereits am zweiten Behandlungstag angezeigt war, wie der Sachverständige mit Blick auf die von ihm selbst geübte Praxis meint, kann offen bleiben. Dafür spricht allerdings, dass die unbehandelte oder zu spät behandelte Herpes-Encephalitis eine außergewöhnlich hohe Letalitätsrate von bis zu 70 % hat (so Prange), während ein objektiv nicht gerechtfertigter Einsatz von Aciclovir keine nennenswerten Risiken birgt. Hinzu kommt, dass es der Sachverständige wegen des deutlichen EEG-Befunds für wahrscheinlich gehalten hat, dass sich bei einer EEG-Ableitung bereits am Vortag diagnostisch hinweisende Veränderungen gezeigt hätten, möglicherweise auch im CT. Ob insoweit ein positiver Befund zum Nachteil der Bekl. zu unterstellen wäre (vgl. dazu BGH, NJW 1988, 2949), braucht der Senat nicht zu entscheiden.

Die Bekl. versucht vergeblich einen Behandlungsfehler deshalb in Abrede zu stellen, weil Aciclovir noch innerhalb des „günstigen Therapiezeitraums" von drei bis vier Tagen nach Beginn der neurologischen Symptome verabreicht worden ist. Der Sachverständige hatte dazu dargelegt, dass es naturwissenschaftlicher Logik entspricht, die Heilungschancen umso günstiger zu beurteilen je früher die Therapie einsetzt. Nach den wissenschaftlichen Studien liege die kritische Grenze für eine möglicherweise erfolgreiche Therapie mit Aciclovir bei dem vierten bis sechsten Krankheitstag. Die Angaben in der Literatur beruhten aber darauf, dass - ähnlich wie im Streitfall - in der Regel eine Zeit vergehe, bis sich auch nur der Verdacht einer Herpes-Encephalitis herausstelle, und besage nicht, dass es nicht besser wäre, noch früher mit der Behandlung zu beginnen. Die Angaben besagten nur, dass nach diesem Zeitpunkt praktisch keine Aussicht mehr bestehe, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Das überzeugt. Es liegt auf der Hand, dass eine Viruserkrankung, wie die Herpes-Encephalitis, insbesondere im Hinblick auf die Vermehrung der Erreger in dem erkrankten Organismus umso wirkungsvoller bekämpft werden kann, je früher das Medikament gegeben wird, dass die Viren angreift.

II. Das LG hat der Bekl. mit Recht als Folge des verspäteten Einsatzes von Aciclovir die Hirnschädigung des Kl. angelastet.

1. Allerdings hat der Kl. nicht bewiesen, dass seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei rechtzeitiger Bekämpfung der Herpes-Encephalitis vermieden worden wären. Der Sachverständige hat zu der Frage, ob sich der Krankheitsverlauf des Kl. günstiger gestaltet hätte, wenn er früher mit Aciclovir behandelt worden wäre, ausgeführt, dass auch bei optimalen Voraussetzungen, d. h. bei frühzeitiger Diagnose und sofortigem Therapiebeginn, noch 19 bis 28 % der Patienten sterben und bis zu 25 % Dauerschäden erleiden, also nur etwa 50 % die Krankheit folgenlos überstehen. Es sei keineswegs so, dass Aciclovir in jedem Falle eine Herpes-Encephalitis heile. Seine Darlegungen beruhen auf den wissenschaftlichen Untersuchungen von Sköldenberg und Witley. Auch nach den Feststellungen von Prange liegt die Letalitätsrate bei Anwendung von Aciclovir (noch) bei 20 %.

Bei dieser Sachlage ist die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Gesundheitsschaden nicht bewiesen. Zwar ist möglich, dass ein um 24 Stunden frühzeitigerer Einsatz von Aciclovir den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst hätte; die Chancen des Kl. wären besser gewesen. Das genügt jedoch nicht. Die Ursächlichkeit ist erst bewiesen, wenn dafür eine derart hohe Wahrscheinlichkeit spricht, dass Zweifel schweigen, ohne sie völlig auszuschließen (BGH, NJW 1970, 946; 1973, 1925). Auf der anderen Seite steht aber auch nicht fest, dass der frühere Einsatz von Aciclovir den Kausalverlauf in Bezug auf den Heilungsprozess nicht für den Kl. günstig beeinflusst hätte.

2. Die danach verbleibenden Zweifel an der Ursächlichkeit des Fehlers für die Gesundheitsbeeinträchtigung des Kl. gehen zu Lasten der Bekl. Die Behandlungsseite trifft nämlich der Vorwurf des groben Behandlungsfehlers.

Ob ein Behandlungsfehler als grob zu qualifizieren ist, hängt im wesentlichen vom Einzelfall ab, insbesondere davon, ob er die Aufklärung des Krankheitsverlaufs besonders erschwert. Zwar sind generelle Definitionen nur bedingt tauglich (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum ArzthaftungsR, 3. Aufl., S. 118), in Frage kommen aber vor allem Verstöße gegen elementare Behandlungsregeln, gegen elementare Erkenntnisse der Medizin (vgl. etwa BGH, VersR 1986, 366), therapeutisch insbesondere grundloses Nichtanwenden einer Standardmethode zur Bekämpfung bekannter Risiken (vgl. die Rechtsprechungsnachweise bei Steffen, S. 121, 122). Von besonderer Bedeutung ist dabei, ob der Fehler im Rahmen einer Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens unter Berücksichtigung der konkreten Umstände (vgl. BGH, NJW 1988, 1511) aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabs nicht mehr verständlich und verantwortbar erscheint (vgl. BGH, NJW 1983, 2080). Ein Diagnoseirrtum im Sinne einer Fehlinterpretation der erhobenen Befunde ist dann als grob zu bezeichnen, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt (BGH, NJW 1988, 1513), wobei ferner gravierend das Nichterheben gebotener Kontrollbefunde ins Gewicht fällt.

Gemessen an diesen Grundsätzen erscheint das Behandlungsverhalten der Ärzte der Bekl. als grob fehlerhaft. Obwohl der leitende Arzt der Kinderabteilung, der sicherlich über ein höheres Maß an Erfahrung verfügte als die Assistenzärzte und der Stationsarzt, bereits am zweiten Behandlungstag den Verdacht auf Encephalitis hegte, sind ganz wesentliche diagnostische Maßnahmen zur Verifizierung dieses Verdachts erst mit jeweils einem Tag Verzögerung ergriffen worden. Das erscheint für sich genommen schon nicht verständlich. Bei den von einer Encephalitis bekanntermaßen ausgehenden schweren Gefahren für Leben und Gesundheit des Erkrankten mußten unverzüglich alle Versuche unternommen werden, ein Höchstmaß an Klarheit zu gewinnen, um eine wirksame Therapie einleiten zu können. Nach Lage der Sache kamen neben einer erneuten Lumbalpunktion ersichtlich nur ein EEG und/oder ein CT in Betracht. Nur so konnte mit einigermaßen Aussicht auf Erfolg eine beginnende oder bereits vorhandene Veränderung im Hirn des Kranken als Folge einer Encephalitis erkannt werden. Es gab keinen vernünftigen Grund für ein weiteres Abwarten. Ein (bloßer) fieberhafter Infekt oder ein bakteriell-entzündliches Geschehen war nach den erhobenen Befunden unwahrscheinlich.

Die Fehlbeurteilung des EEGs am 27. 4. stellt sich nach dem Sachverständigengutachten als fundamentaler Irrtum dar. Es war eben nicht „weitgehend unauffällig“, sondern zeigte schwere herdförmige Verlangsamungen über der linken Hemisphäre, betont über der Temporalregion. Das war eindeutig feststellbar, wie Dr. X im Senatstermin eingeräumt hat. Es erscheint auch schlechterdings nicht verantwortbar, dass Dr. X, der über den gesamten Behandlungsverlauf und die Schwere der Erkrankung des Kl. informiert war, den EEG-Befund nicht selbst kontrolliert hat. Das klinische Bild war mit einem unauffälligen EEG-Befund nur schwer in Einklang zu bringen.

Auch der verzögerte Einsatz von Aciclovir ist nicht verständlich. Die Therapie mit diesem Mittel muß nach den Ausführungen des Sachverständigen als Standardmethode zur Bekämpfung von Herpes-Encephalitis angesehen werden, weil es erprobt ist und sich als einzig nachhaltig erfolgversprechendes Mittel herausgestellt hat. Diese Kenntnis musste von den Ärzten der Kinderabteilung der Bekl. erwartet werden. Die fehlende Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz ändert daran nichts. Dieser Umstand konnte allenfalls Veranlassung geben, vor Anwendung des Mittels bei spezialisierten Fachkliniken von Universitäten telefonische Auskünfte über den Zeitpunkt des Einsatzes und etwa zu befürchtende Nebenwirkungen einzuholen, um Gewissheit über das therapeutische Vorgehen zu erlangen. Ein solches Verhalten ist zur Abwendung unmittelbar drohender schwerer Gefahren nicht nur zumutbar, sondern im Interesse des Patienten sogar geboten. Im übrigen zeigt die Tatsache, dass Aciclovir schließlich doch gegeben wurde, dass die fehlende Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz von den Ärzten der Bekl. nicht als Hindernis für den Einsatz des Medikaments bewertet wurde.

Nach gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BGH, VersR 1986, 366 (367); NJW 1988, 2949) reicht es im Falle eines groben Behandlungsfehlers für die Haftung aus, dass der Fehler generell zur Verursachung des eingetretenen Schadens geeignet ist; wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Erfolges nicht zu sein. Vorliegend steht außer Zweifel, dass der um

mindestens 24 Stunden verzögerte Einsatz von Aciclovir generell geeignet war, die Heilungschancen zu verringern oder umgekehrt durch einen entsprechend früheren Einsatz des Mittels sich die Chancen des Kl. verbessert hätten auf eine vollständige Heilung oder zumindest eine günstigere Beeinflussung des Krankheitsverlaufs mit der Folge geringerer dauernder Beeinträchtigungen.